心外科监护室

　　一、复杂性先天性心脏病的外科治疗

　　我国先天性心脏病约占活产新生儿的7‰～8‰，每年先天性心脏病手术4万余例，其中复杂性先天性心脏病约占20%。复杂性先天性心脏病包括法乐四联症、肺动脉闭锁、右室双出口、大动脉转位、左室发育不良、右室发育不良、完全型肺静脉异位引流、完全型心内膜垫缺损、主动脉弓中断、单心室等心血管畸形复杂的疾病，法洛四联症是最常见的复杂性先天性心脏病。

　　复杂性先天性心脏病一般要在1岁以内甚至1个月以内手术根治，因为患者年龄小，病变复杂，全身各组织器官发育不成熟，对手术打击耐受力差，手术操作困难、风险大，因此复杂先天性心脏病仍是目前心脏外科治疗难题，而复杂先天性心脏病的治疗水平也代表着一个心脏中心的水平。它需要有一个高水平团队，不仅要有高超娴熟手术技巧的外科医生，还要有技术精湛的麻醉师、体外循环灌注师及受过良好训练的监护医生和护士。

　　我院心脏外科自1994年开展各类先天性心脏病的治疗工作，通过大量病例的积累和汲取国内外的先进经验形成了对婴幼儿复杂性先心病手术治疗的特色，特别是法乐四联症，有了自己一整套的技术特色，即体外循环预充液酸碱平衡纠正；手术中低温微量循环防止灌注肺；手术中用三角形补片，修补室间隔缺损同时重建左心室流出道；加宽流出道和肺动脉要适当；手术后应维持高心率；手术后应用降肺动脉压药物。其中用三角形补片修补室间隔缺损和手术后肺动脉压的变化规律以及应用降肺动脉压药物的经验为国际首次应用，已在美国J Cardiac Surgery发表，有效的增加了手术的成功率，降低了手术后并发症的发生，使法乐四联症的远期存活率达到了国际领先水平。

　　二、“钥匙孔”心脏手术

　　全胸腔镜下心脏术手又称为“钥匙孔”心脏手术，是心外科手术的发展趋势。我院心外科主任马增山创建了自己的手术方式，已独立开展了全胸腔镜下房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、肺动脉瓣狭窄疏通术、心脏粘液瘤摘除术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术等微创手术，该手术方式操作简单、易行、安全。与传统的心脏外科手术相比，电视胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性，即在保证手术效果的前提下，能够在三个钥匙孔的小刀口完成心脏手术，以最大可能减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间、降低手术费用、符合美容要求，此技术目前处于国际领先水平。该类手术除了要求有关医务人员掌握相关的手术技巧外，还必须有高精尖的专用手术器材作为后盾，“钥匙孔”心脏手术已经为我院的特色技术，他将为患者提供更多更好的医疗服务。

　　三、冠状动脉搭桥术

　　冠状动脉旁路移植术(CABG)，俗称冠状动脉搭桥术，是治疗冠心病最有效的常规手段。近年来，由于手术操作技术的改进及新的手术器械的应用，非体外循环(心脏不停搏)冠状动脉旁路移植术逐渐兴起，并逐渐成为外科治疗冠状动脉疾病的新趋势。由于该手术是在跳动的心脏上进行血管吻合，手术中又无体外循环的支持，手术难度大，技术要求高，但对病人创伤小，术后恢复快。

　　我院心外科自2000年开始开展此项手术，并先后到北京友谊医院、阜外医院、安贞医院学习冠脉搭桥手术，同年参加了欧洲心脏外科学术年会，曾到法国里昂心脏中心、德国柏林心脏中心、德国洪堡大学心脏中心、多伦多市心脏中心、明尼苏达心血管中心、维也纳总医院、鲁道夫医院等参观、学习、交流，汲取了世界上最先进的技术精华，结合我们国内的实际情况，总结出了不停跳非体外循环冠状动脉搭桥术的手术技术策略，即策略一：年龄在60岁以下者或年龄在60岁以上伴有糖尿病、高血压者，常规应用桡动脉，尽量作到桥血管的动脉化；策略二：多支病变时,搭桥的顺序是先易后难、先左后右，即先搭较容易完成的、后搭难完成的，先搭供应左心室的血管、后搭供应右心室的血管；策略三：心功能较差或有主要分支闭塞时，先搭近端，后搭远端；策略四：主要分支闭塞或其病变狭窄超过90%时，应先搭闭塞或病变重的血管，后搭病变轻的血管，形成了自己的特色，使这一手术的成功率达到了国际领先水平。

　　四、风湿性心脏病的手术治疗

　　风湿性心脏病是我国农村落后地区较为常见的心脏疾病，病史可长达几十年，晚期多因为反复心功能衰竭而死亡。目前这种疾病的根治就是通过手术将病变的心脏瓣膜置换成人工瓣膜，这种手术已经成为治疗风湿性心脏病的常规手段，手术的最佳时机在心功能Ⅱ级(活动后即感觉心慌胸闷)或者心功能超过Ⅱ级经过心内科治疗后心功能恢复到Ⅱ级，这时候手术的花费少、手术风险低、手术后恢复快。

　　我院自1994年即开展心脏瓣膜置换手术，截至目前已完成近1000余例的各种心脏瓣膜置换手术，包括：二尖瓣置换、二尖瓣和主动脉瓣联合置换、二尖瓣置换和三尖瓣成形、瓣膜置换的同时实施直视下射频消融迷宫手术治疗风湿性心脏病合并心房纤颤等均获得了满意的效果。特别是我们可以在三个钥匙孔样的小刀口下完成心脏瓣膜置换手术，已成为我院的特色技术。

　　五、大血管疾病外科治疗

　　大血管疾病主要是包括主动脉瘤和主动脉夹层。主动脉夹层是主动脉壁在某些病理因素作用下产生一破口后，高速、高压的血流将主动脉的内膜和外膜分离，并进入两层之间从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张，外膜随时可能破裂导致患者大出血死亡。急性主动脉夹层凶险万分，如果发作就像体内“不定时炸弹”，病人随时会在一两分钟内因夹层破裂、大量失血而死亡。因此虽然该病发病率较低，但其自然预后却极差。根据文献报道，约有21%的主动脉夹层患者在入院前死亡，对于没有接受治疗的近端主动脉夹层患者，发病后每小时死亡率增加1～3%，约有25%的患者在发病后24小时内死亡，发病后1周、2周死亡率分别为70%、80%，只有不到10%的患者能生存1年，而几乎所有的患者均在10年内死亡。

　　大血管手术的实施需要有严格的条件：术前病情的精心调整、先进的设备、医术精湛的专科医师、医疗团队的密切配合、术后ICU中的精心监测与护理等。即便如此，急诊手术的死亡率仍高达20%。保守治疗死亡率为80%～90%。

　　我院自1999年开展大血管疾病的手术治疗，曾先后到北京阜外医院、上海中山医院、美国斯坦福大学医学院、德国柏林心脏中心学习、参观、交流，形成了手术治疗大血管疾病特别是主动脉夹层手术治疗的特色。Ⅰ型夹层动脉瘤主张急症手术，即升主动脉置换或升主动脉、主动脉弓置换手术；Ⅱ型夹层动脉瘤主张二期手术治疗，即在深低温停循环下行血管置换手术；Ⅲ型夹层动脉瘤以介入带膜支架治疗为主，也可行我院独创的“三明治”法手术修补治疗。目前已成功完成此类手术近百例，此技术已通过成果鉴定，达到国内领先水平，大大提高了大血管手术的成功率和远期存活率，形成了我们的技术特色。