中央纪委国家监委网站 杨雅玲 通讯员 吴颖杰
“卫健局、医保局要对全县医疗机构开展全覆盖监督检查，严格执行县健康扶贫工程实施细则，坚决防止套保行为再次发生。”近日，湖南省平江县监委向县卫健局、医保局发送了一封监察建议书。
“有的药不对症，有的超量用药……”之所以发送监察建议书，是因为此前平江县纪委监委在一次审查中，揪出了问题处方114份。
问题的端倪初显于2019年5月。平江县人社局分管医保中心(机构改革后单设医保局)的副局长周某违纪违法案宣判后不久，县纪委监委组织并督促医保局对乡镇卫生院落实健康扶贫政策情况开展监督检查，在福寿山镇卫生院发现了一张可疑的报销单据。
“这些药品根本不在报销范围，你们怎么审核的?”根据平江县健康扶贫工程实施细则，建档立卡未脱贫人口慢性病患者门诊用药享受80%的报销保障，但明确规定必须在基本药物范围内，严格依照病种及药品目录进行报销。检查组却发现，这张总额5660元的报销单据上，竟然包含了田七、野生天麻、品牌阿胶等不属于报销范围的滋补药品，总计3320元。
一张报销单，过半违规款，县医保局立即将问题线索进行了移交。“群众的救命钱竟然也敢动手脚?必须查个水落石出，给群众一个交代!”平江县委常委、纪委书记、监委主任周峰要求驻卫健局纪检监察组立即深入调查。
“患者沈某处方上的临床诊断为高血压，却开了六味地黄丸和陈香露白露片，这两种药根本不是治疗高血压的!”调查组很快发现，除了违规报销以外，连处方都存在问题。
患者邱某临床诊断为慢性胃病，处方用药却是正天丸、腰痛宁胶囊等，典型的甲病开乙药；有的超量用药，根据《湖南省<处方管理办法>实施细则》，处方一般不得超过7日用量，然而在邱某的处方里，有的药物用量甚至多达80天。
发现问题后，调查组意识到这绝非个例，立即组织专家对该卫生院近两年的门诊报销单据进行全面审查，竟查出问题处方114份，总计73396.54元。
“这么多的问题处方，当中必然有利益勾结。有的可能群众知情，和医生串通；有的可能根本不知情，到现在还被蒙在鼓里。”调查组逐户上门细查发现，患者沈某是该镇蒋山村建档立卡未脱贫人员。早前，镇卫生院职工刘宇光入户宣传健康扶贫政策，见沈某患有慢性病但年纪大腿脚不方便，主动提出帮她到镇卫生院买药，沈某将本人及儿子邱某的身份证及相关证明交予刘宇光。
回到卫生院后，刘宇光指定当班医生赖奇详用沈某、邱某的名义开出四张滋补药品处方，总计5660.2元，到收费室核算报销4527元，自付1133.2元。取药后，刘宇光仅将总价344.2元的润燥止痒胶囊送给沈某、邱某，其余价值5000余元的药品全部当作节礼送给了亲朋。
“借用他人名义违规报销，只掏一千多块钱买了五千多的药，这是典型的中饱私囊。”随着调查的深入，调查组发现打这种“如意算盘”的，不只刘宇光一人。
该镇尧峰村建档立卡未脱贫人员、乳腺癌患者邱某通过亲友结识了卫生院院长胡湘兵，想通过胡的关系廉价买药。在胡湘兵的指示下，院医生付宏安替邱某开出花旗参等进口滋补品大处方，共计1897.7元，通过违规报销操作，邱某实际只付了380.7元。
“问题处方屡屡过审，套保行为多次发生，既是违规违纪者胆大妄为，也是领导干部监管失责。”随着114份问题处分背后的违纪违法行为被查清，刘宇光受到降低岗位等级处分，涉事医生付宏安、赖奇祥以及负责医保报销的审核收费员何学良分别被记过，优亲厚友、履责不力的院长胡湘兵受到党内严重警告处分。
“决不能止步于以案查案，要举一反三，深入调查其他医院有没有类似情况，确保群众的‘救命钱’不少一分一毫!”
114份问题处分背后有什么深层次原因?平江县纪委监委深入调研发现，部分医疗机构工作人员医德不高，运用各种手段侵害群众利益；卫健局和医保局日常监管存在漏洞，监管大多流于形式；医保报销后台数据分析不经常，导致违规报销的异常数据未能被及时发现。
针对存在问题，县纪委监委发送了监察建议书，督促卫健、医保部门对城区及全县24个乡镇各医疗机构进行地毯式排查，严防健康扶贫资金跑冒滴漏。
目前平江县贫困人员县域内就诊率达94.63%，全县14万余名建档立卡贫困人口全部参加城乡基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保，参保率、信息准确率、补助到位率均达到100%。去年来，县财政共为农村建档立卡贫困人口补贴医保缴费4000多万元。
“月月督查、院院详查。”驻卫健局纪检监察组负责人表示，套保案发生后，县卫健局深入反思，立即部署开展“防套保”行动，建立常态化监督检查机制，每月组织县级医院和乡镇卫生院开展健康扶贫工作交叉检查。
“采取四不两直的方式，随机抽取查看贫困户资料，将发现的问题反馈给局党组，督促限期整改。同时，收集贫困户名册，逐一上门走访，了解家庭基本情况和医疗缴费情况，再到医院核对数据，倒向查找问题。对发现的问题盯住不放，对违规人员的处理全程督办，跟踪到底。目前发现漏查漏纠问题76个，推动纠正有误信息4万余条，处分5人、停职1人、通报批评9人。”驻卫健局纪检监察组负责人介绍。
在推动开展专项行动的同时，县纪委监委督促扶贫、卫健、医保等部门加强健康扶贫工作宣传。“进学校、进屋场、进家庭，利用电视、微信、宣传折页、‘村村响’广播、‘小蜜蜂’喇叭等方式全方位、全覆盖宣传健康扶贫政策。”县纪委监委有关负责人介绍，全县各村各社区实行每户“一张明白卡、一个明白人、一名监督员”的宣传模式，把政策送进家门、送到田间，提升群众政策知晓率，发动群众参与监督。
