2020年4月，我院成立全病程管理中心，以神经内科为试点，采用“线上＋线下”的方式，为院内、院外患者进行个性化管理，链接各类资源，对脑血管介入治疗患者实施院前-院中-院后全病程管理模式。个案管理师全程介入，精准对接医生及患者需求，协调多种医疗资源，减少患者治疗的片段化和重复性，提高诊疗质量，增强治疗信心，增加治疗的完整度。
今年7月，刘先生因头晕持续性加重，伴有言语不清，反应迟钝，来医院就诊，神经内科副主任亓立峰及主治医生毛艳芳医生，紧急行全脑血管造影术及脑动脉取栓术加右侧椎动脉支架置入术。术后，个案管理师为刘先生建立了专属的健康管理档案，住院期间刘先生还参加了科室举办的健康宣讲，药学部、营养科、康复科等科室为其量身打造用药指导、营养搭配、术后康复等，出院后刘先生加入了全病程管理微信群，通过手机就可以与病友交流，也可以咨询医生和个案管理师健康问题。前不久，刘先生来院复诊时说，“有了个案管理师的全程服务，让我整个就医过程都变得更简单，身体也恢复的更快了。”
针对刘先生这样的急性脑血管病患者，聊城市人民医院推行了全病程管理模式，实施全人全程，连续服务，跨团队合作，为患者提供院前准备-院中个案管理-院后健康管理，使患者享受无缝隙的精准服务。
入院时—建立专属健康管理档案
全病程管理中心脑卒中个案管理师每天到病房进行访视，与神经内科9名兼职个案管理师通力合作，依托全病程个案管理系统，为每一位介入治疗患者建立专属的健康管理档案，发放全病程管理手册，提供健康教育，使患者掌握住院期间术前术后的注意事项、降低并发症的发生率，缩短平均住院日。
住院中—提供标准化健康教育
全病程管理中心联合康复科、药学部、营养科对患者进行标准化健康教育。
让患者掌握如何做好饮食管理，居家康复护理，长期服药注意事项等内容，提高患者自我管理能力。
出院后—为患者做好复诊预约，做好院后健康管理
为了更好的做好患者的复诊管理，个案管理师在患者出院前24小时，告知复诊计划，建立全病程管理微信群，随时为患者解疑答惑，并在患者复诊前，做好门诊预约服务，精准对接每一位患者的服务需求。
通过“全病程管理＋个案管理师+多学科协作”的服务模式，神经内科副主任亓立峰带领的医疗团队联合个案管理师，运用专业方法，共同完成患者的诊疗、照护、健康教育、资源协调，基本实现了精准对接和满足患者多层次、个性化的健康需求，让患者享受到全程医疗呵护。
截止目前，脑血管病介入治疗患者纳入全病程管理86人，线上线下随访服务126人次，首次复诊率达到90.2%，脑卒中防控知识掌握正确率由53.6%提高至82.3%，获得一定的社会效益与经济效益。
供稿人：护理部 袁玮
