不久前，王女士发现左侧乳房内一硬结，来我院乳腺中心门诊就诊后确诊为乳腺癌，入院后进行了手术和化疗，治疗结束时说道：“你们的全病程管理真好，我在刚确诊时，感觉天都要塌下来了，你们一次次的给我安慰、疏导我的抑郁情绪，给我详细介绍乳腺癌的规范治疗。不仅在住院期间给我无微不至的照护，在我出院回到家后，一直持续关注我术后的康复情况和化放疗反应。在化疗前，我最担心的就是回家后出现副反应怎么办，没想到你们能给我提供居家照护，治疗中无论我去哪个病区治疗，你们都提前给我预约安排好病房，给我提供了极大的便利，节省了很多等待的时间。”
我院乳腺甲状腺疝外科每年收治像王女士一样的乳腺癌患者600余例，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，其治疗个体化、综合性强，治疗方式复杂且病程漫长，患者在带病及康复过程中面临种种困难，因此，我院乳腺甲状腺疝外科和乳腺中心医护团队一直在探索适合乳腺癌患者的个体化全程管理的的服务模式，打造乳腺癌患者服务新生态。
我院乳腺甲状腺疝外科和乳腺中心，设有专职个案管理师，在科主任姚玉民主任的带领下，协调整合院内资源，积极开展乳腺癌患者MDT多学科讨论，为患者提供院内-院外，线上-线下持续无间隙的全病程、全方位、全周期的个案管理服务，在提高患者的治疗和随访依从性、减轻患者困扰、促建患者康复、改善生活质量、提高患者满意度等得到显著成效，患者疾病治疗知识知晓率由48.7%提高到80.7%，患者对全病管理服务满意度达97.56%，患者按时返诊率达 96.7%。
2020年4月我院全病程管理中心成立，我科室优化全病程个案管理工作流程和制度，打破医疗服务在时间、空间和专业上局面，构建真正医护一体化全员、全面、全程参与的乳腺癌个案管理体系，实现了乳腺癌患者院前—院中—院后闭环式管理。
全程、全方位、全周期闭环式管理
院前贴心安排
乳腺癌患者在诊断初期，患者和家属因对患癌的恐惧造成较重的心理负担，而对于住院流程和疾病治疗也存在诸多疑问，在院前个案管理师可为患者提供院前咨询、协助门诊预约、提供心理咨询、协助完成各项院前检查、协助安排住院等服务。有效缓解其紧张情绪，增加治疗信心，而在院前管理的过程中，同时提高了乳腺癌患者在我院治疗的的留治率。
院中周到服务
每一位乳腺癌患者正式入院后，建立全病程个案管理档案，医护团队一起制定患者个体化照护计划，做到全员、全面、全程参与乳腺癌患者的管理。对于疑难患者，协调院内资源，进行MDT多学科会诊，共同制定患者个体化治疗方案，在患者围手术期、化疗期、放疗期、靶向治疗期、内分泌治疗期（追踪随访期）全程闭环式管理。
个案管理师提醒预约并监督各项治疗完成情况，协助转介，提供主动访视和被动咨询服务。同时各病区组建以责任护士和个案管理师共同参与的集体化健康教育小组，制定了标准化健康教育流程，每日下午为患者做集体健康宣教。
患者出院前，发放患者全程管理手册，手册详细记录患者治疗策略和随访计划。
MDT多学科会诊
专家和个案管理师查房
健康教育
院后居家随访
乳腺癌治疗周期长，全病程管理努力做好患者的居家照护，利用医院“网约护士”平台，针对留置PICC和居家携带引流管的患者提供上门服务，减少了患者就医等待时间，减轻患者痛苦。
乳腺癌患者完成在院的各项治疗之后，进入追踪随访期，此时患者在身体康复和心理康复上都需要一个漫长的过程，并且需要长期进行门诊复查。个案管理师为每一位患者制定个体化复查计划，确保患者复查按时进行，对患者疾病指标变化、伴随疾病、服药情况心理社会状况进行追踪、随访、干预、记录，提高患者生存质量。
电话专线接听咨询随访
患者反馈
乳腺癌全病程管理，持续关注患者身心状态，积极为患者打造医患互动和患者沟通交流平台，设立乳腺癌患者电话随访专线，接收患者门诊和电话健康咨询，成立医护患一体的“美丽天使”俱乐部，积极开展医患联谊活动。并建立“乳腺癌全程呵护”微信群，科普乳腺癌相关诊疗讯息，提供线上咨询，极大的方便了医患、病友之间的沟通交流，及时为患者解疑，也得到了患者的认可和好评。
全病程管理服务的理念是：看好病、好看病，对患者实现无缝隙的信息沟通、交流、帮助患者参与到治疗决策，确保患者在现有的医疗体系中实现一个连贯的个体化的服务，提高服务质量我们一直在行动。
供稿人：乳腺中心 李燕婷
